临床荟萃杂志封面

　　CCIF2017

　　安徽 合肥

　　2017年4月22日，在第20届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2017）心电生理与起搏论坛上，来自大连大学附属中山医院心脏中心的张树龙教授，针对临床出现心衰合并房颤的患者的治疗策略分享他的见解。

　　心衰与房颤的关系

　　张树龙教授指出，随着寿命的延长和总体心脏死亡事件的下降，心衰和房颤将成为21世纪心脏病学面临的最大挑战。心衰和房颤是一组综合征，是一类疾病的两个方面，房颤可诱发和加重心衰，心衰可触发和持续房颤，二者关系密切、互为因果、相互促进。而且，两者具有相似的高危因素及病例生理过程。Circulation杂志在2003年发表的一项数据显示45％的房颤患者合并心衰，而目前我国心衰合并房颤患者人数估计将超过264万人。

　　心衰合并房颤的介入治疗策略

　　心衰合并房颤患者的介入治疗可以用首字母缩写的“CAN TREAT”概括。C：血流动力学不稳定的紧急复律；A：抗凝治疗预防血栓栓塞；N：利尿剂等治疗维持体液稳定和减轻心衰症状；T：随后治疗需将心率控制＜110 bpm；R：启动RASS拮抗剂治疗；E：早期进行节律控制；A：高等级的抗心衰治疗（如CRT）；T：对其他伴随的心血管疾病的治疗，尤其是心肌缺血和高血压。

　　在临床治疗决策中，应明确房颤和心衰孰先孰后。如果心衰优先，治疗为控制心室率、CRT/ICD、抗凝及消融；如果房颤优先，治疗主要为房颤消融或房室结消融。随后，张树龙教授通过几个病例的分享，介绍心衰同时合并房颤患者具体的治疗方案。

　　导管射频消融

　　患者为55岁男性，房颤7年，心衰6个月，NYHA Ⅲ级，LVED 58 mm，EF 28％。导管消融术后6个月心律恢复窦性，NYHA Ⅰ级，LVED 54 mm，EF 56％。

　　2004年Hsu等在N Eng J Med杂志上发表文章，对58例心衰合并房颤的患者进行导管消融，平均随访12±7个月后，维持窦性心律的患者占78％，平均EF由36％增至57％，运动耐量、生活质量和症状在经导管消融术后都有显著改善。2013年的JACC杂志上有研究报道称，与单纯抗心律失常药物治疗相比，经导管消融在1年后可明显提高患者的生存质量及神经内分泌功能，患者的心衰症状也逐步得到改善。2014年Circ Arrhythm Electrophysiol杂志上的一项历时5年的研究结果显示，房颤消融术后心衰患者的无事件生存率甚至高于窦律心衰患者。2014年Circ Arrhythm Electrophysiol杂志上一项荟萃分析结果显示，导管消融术后EF及NT-proBNP均有明显变化。

　　因此可以认为，房颤合并心衰的患者进行消融可明显提高患者的EF值，但不可否认射频消融后的复发率较高。最终患者选择导管射频消融治疗是合理的。

　　房室结消融＋CRT（His起搏）

　　患者为56岁男性，反复气促15年，房颤6年，冠脉造影（－）。心电图：房颤律，CLBBB。Holter：持续房颤，平均心率102 bpm（90～210 bpm）。超声：全心扩大，EF 31％。行房室结消融术，同时植入CRT（其中一个电极位于His束）。术后2周EF值由31％上升至40％，起搏器程控显示双心室起搏100％，且患者活动耐力改善。

　　最早的PAVE研究的结果显示，CRT＋房室结消融术能显著提高患者6分钟步行距离，且双室起搏优于右室起搏。随后的MILOS研究也显示，与抗心律失常药物相比，房室结消融能显著提高CRT心衰患者的生存率。2012年JACC发表的荟萃分析结果显示，房室结消融联合CRT可降低心衰合并房颤患者的全因死亡率、心血管死亡率，并提高NYHA。同时，2015年JACC杂志上也有研究表示，心衰合并CLBBB，His起搏较双室起搏在LVED及EF均明显改善。

　　CRT PM His？

　　患者为70岁男性，反复胸闷、气短20年，双下肢肿1周。房颤病史20年，糖尿病史20年。心电图：心律失常、持续性房颤、CLBBB。心超：LVED 67 mm，EF 28％。自身心率QRS间距 183 msec，双室起搏134 msec，His＋左室起搏 141 msec，His起搏127 msec。最后选用His起搏，阈值和稳定性均可。

　　另一例66岁女性患者，心悸、乏力4年，再发加重1周。房颤病史4年，高血压2年。心电图：心律失常、持续性房颤，RBBB。Holter：平均心室率42 bpm。心超：LVED 76 mm，EF 36％。植入CRT，双室起搏QRS间距 136 msec，左室起搏206 msec，右室起搏194 msec，His起搏134 msec，最后选用His起搏。

　　小 结

　　张树龙教授总结表示，对于心衰合并房颤患者的治疗，首先应明确两种疾病孰先孰后。房颤在先，考虑是否为心律失常心肌病，尽可能采用消融治疗；如果失败，慢心室率患者充分评估后有时起搏器治疗足以控制，而对于快心室率患者可选择房颤消融＋起搏（PM/CRT）。心衰在先的患者，如果是阵发性房颤，采用消融／CRT；对于持续性房颤患者，心室率控制较差的患者考虑房室结消融＋CRT，心室率控制较好的患者，QRS正常使用药物优化治疗，如QRS增宽可考虑CRT（His？）＋药物优化治疗。

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